広南病院

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各種様式ダウンロード


医療機関向け様式

名称 内容 ダウンロード
① 患者さん紹介用紙 予約日時の調整のため「患者さん紹介用紙」をご記入いただき、医療連携室までFAXください。 Excel
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② 広南スコア 東北療護センターで用いている遷延性意識障害患者の重症度を評価するスコア表です。 スコア表・重症度分類・スコア判定例は
様式をダウンロードしてご使用ください。
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③ 広南病院担当科 当院での担当診療科、診療内容、扱う病気についての一覧表です。 PDF
④ 委任状 本人及び同居親族以外の方が診断書の申し込み等を依頼する場合、委任状が必要になります。こちらを使用ください PDF

患者さん向け様式

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⑤ 外来問診票 問診票をダウンロードし記入の上、ご来院いただくと受付での手続きがスムーズになります。 PDF
⑥ 広南スコア 東北療護センターで用いている遷延性意識障害患者の重症度を評価するスコア表です。 スコア表・重症度分類・スコア判定例は
様式をダウンロードしてご使用ください。
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⑦ 委任状 本人及び同居親族以外の方が診断書の申し込み等を依頼する場合、委任状が必要になります。こちらを使用ください PDF

来院される方向け様式

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⑧ 交通案内地図 広南病院周辺の略地図です。 PDF
患者さん・医療関係者の方